Lớp 6/5

Trường THCS Lý Tự Trọng        Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Lớp 6/5                                             Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                              Tam Kỳ, ngày…..tháng 8 năm 2015

LÝ LỊCH HỌC SINH

1.Họ và tên học sinh:…………………………………………………………

2.Năng khiếu đặc biệt:

- Thể dục – thể thao:…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

- Văn nghệ:……………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………….

- Mỹ thuật:………………………………………………………....................

………………………………………………………………………………..

- Kể chuyện:…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

- Văn hóa:

TOÁN:………………………………………………………………………..

VĂN:………………………………………………………………………….

ANH:………………………………………………………………………….

CASIO:……………………………………………………………………….

3. Chổ ở hiện tại:……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

4. Họ và tên cha:………………………………………………………………

Nghề nghiệp:………………………………………………………………….

Nơi công tác:………………………………………………………………….

Số điện thoại:…………………………………………………………………

Chữ ký :……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

5. Họ và tên mẹ:………………………………………………………………

Nghề nghiệp:………………………………………………………………….

Nơi công tác:………………………………………………………………….

Số điện thoại:…………………………………………………………………

Chữ ký :……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

6.Gia đình thuộc diện ưu tiên , chính sách gì:………………………………..

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

7. Tình trạng sức khỏe của học sinh:………………………………………….

………………………………………………………………………………...